外伤性张力性气颅的诊断和治疗
一、诊断
外伤性气颅发生率约为10%, 在伴有颅底骨折时其发生率显著升高, 多因骨折累及副鼻窦或乳突气房和硬脑膜发生破裂所致, 常合并脑脊液漏。当大量对称或非对称空气积聚占据颅腔空间,产生张力压迫并刺激脑组织, 使其移位则导致了张力性气颅的发生。其临床表现与颅内占位病变相似,主要表现为颅内压增高、进行性意识障碍和包括癫痫、视野障碍和精神症状等其他一些神经功能障碍,严重者可发生静脉空气栓塞或脑疝导致死亡。一般认为CT 像上由低密度气体和脑组织形成“山峰征”的出现提示颅内张力性气颅开始, 而由脑内分散着大量弥漫性不均匀空气泡而形成“气泡征”则提示颅内张力性气颅已广泛形成。部分患者伤后极短时间内CT 检查即呈弥漫性颅内积气, 而另一部份患者一周后可能由于血块溶解裂隙增大等原因导致积气加重, 由原弥漫性变为“山峰征”或“火山征”, 我们由此推测这两者间并非反映病情发展不同阶段, 而只是反映张力性气颅的不同部位的表现类型, 即弥漫型和局限型。因此, 张力性气颅的完整诊断不仅包括发病急缓和是否有颅脑合并伤, 还应包括气体的积聚部位和范围。
二、治疗
对大量张力性颅内积气的患者, 必须尽早确定治疗方案, 任何迟疑和观望都是危险的, 患者可以因为呕吐、打喷嚏等使颅内压急骤升高, 从而引起脑疝甚至死亡。张力性气颅的治疗依具体病情而定, 目前的报道不仅方法不一, 且标准不同。我们根据上述诊断标准, 对无合并严重颅脑损伤的急性弥漫型张力性气颅予脱水、抗感染等保守治疗, 而对局限型的则予钻孔排气引流, 动态CT 复查, 如无效2 周后中转鼻内镜或开颅手术修补颅底缺损; 对伴有开放性颅脑损伤或伴有严重颅内或颅底损伤的患者, 特别是对病程超过2 周、伴有脑脊液漏的复发性气颅, 予开颅一次性彻底清创, 排空积气, 并修复颅底骨和硬脑膜缺损。
综上所述, 按发病急缓、积气部位以及是否合并颅内严重损伤对外伤性张力性气颅能进行较全面的诊断和分组, 并依此选择保守治疗、钻孔引流和开颅或鼻内镜手术进行治疗能获得良好治疗结果。
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